Informatie

Algemeen controleplan Jeugdwet en Wmo 2015 ZOU gemeenten 1. Inleiding Gemeenten zijn met de komst van de Wmo 2015 en Jeugdwet niet alleen verantwoordelijk voor de uitvoering van zorgtaken, maar ook voor het toezicht op en handhaving van de kwaliteit en rechtmatigheid van de zorg. Voor het betaalbaar en toegankelijk houden van de hulp is het essentieel dat gemeenten kwalitatief goede en doelmatige zorg (Wmo 2015 en Jeugdwet) inkoopt en controleert of er goed wordt gedeclareerd. De gemeenten van de regio Zuidoost Utrecht; De Bilt, Bunnik, Utrechtse Heuvelrug, Wijk bij Duurstede en Zeist (hierna ZOU) kopen via Inkoop en Contractmanagement (ICM) voor de vijf gemeenten jeugdhulp in op grond van de Jeugdwet en maatschappelijke ondersteuning op grond van de Wmo 2015. Zij sluit daarvoor privaatrechtelijke overeenkomsten met (jeugdhulp)aanbieders (hierna: aanbieders). ICM heeft hiervoor contractmanagers in dienst. Daarnaast zijn voor ZOU door de gemeenten aangewezen toezichthouders werkzaam. De Jeugdwet stelt eisen aan toezicht en naleving. Toezichthouders en contractmanagers maken bij hun aanpak van rechtmatigheid gebruik van controles zoals die zijn beschreven in de Regeling Jeugdwet (formele, materiële en detailcontroles en het uitvoeren van fraudeonderzoek).1 Deze controles passen zij niet alleen toe bij de aanpak van rechtmatigheid van jeugdhulp op grond van de Jeugdwet, maar ook van maatschappelijke ondersteuning op grond van de Wmo 2015. Dit algemeen controleplan verduidelijkt welke controles toezichthouders, contractmanagers dan wel de backoffices van de gemeente toepassen, hoe zij dat doen en hoe zij handhaven. 1.1 Reikwijdte Dit algemeen controleplan ziet op: -alle overeenkomsten die ICM voor een of meer van de vijf gemeenten sloot met jeugdhulpaanbieders voor het leveren van jeugdhulp; -alle jeugdhulp die deze jeugdhulpaanbieders declareren op basis van die overeenkomsten; -alle overeenkomsten die ICM voor een of meer van de vijf gemeenten sloot met aanbieders voor het leveren van maatschappelijke ondersteuning; -alle maatschappelijke ondersteuning die aanbieders declareren op basis van die overeenkomsten; -maatwerkcontracten Jeugdhulp afgesloten door individuele ZOU gemeente; -Het rechtmatigheids- en doelmatigheidstoezicht en niet op de inhoudelijke kwaliteit. Het toezicht op de kwaliteit van de jeugdhulp is belegd bij de Inspectie Gezondheidszorg & Jeugd (‘IGJ’).2 Het toezicht op de kwaliteit van de maatschappelijke ondersteuning is belegd bij de toezichthouders van de GGDrU. Aangezien de toezichthouders en contractmanagers die in dienst zijn bij ZOU de controles in dit Algemeen controleplan in mandaat voor de regio ZOU uitvoeren, staat het de colleges van individuele gemeenten vrij zelf ook deze controles lokaal uit te (laten) voeren. Daarvoor geldt dit controleplan niet, tenzij het college van de betreffende gemeente daartoe besluiten. 1.2 Doel van het handhaven ZOU beoogt met het handhaven van de overeenkomsten dat nalevingsgedrag van aanbieders op peil blijft of verbetert. Daarnaast beoogt zij risico’s voor jeugdigen en hun ouders of verzorgers, cliënten en gemeenten te verminderen en de kwaliteit van de jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning te verbeteren. 2. Controleprocessen De toezichthouders en contractmanagers van ICM en de backoffice van de diverse ZOU gemeenten maken gebruik van de volgende controleprocessen: 2.1 Formele controle Hierbij wordt onderzocht of in het geval van jeugdhulp het gedeclareerde bedrag: -een prestatie betreft die is geleverd ten behoeve van een jeugdige die zijn woonplaats heeft binnen een van de vijf ZOU gemeenten; en -een prestatie betreft voor een in de Jeugdwet bedoelde dienst; -een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient richting ZOU bevoegd is; en -overeenkomt met daartoe door ICM gemaakte afspraken of subsidievoorwaarden dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten; of -een verrekening als bedoeld in artikel 8.2.1, derde lid, van de Jeugdwet betreft.3 In het geval van maatschappelijke ondersteuning of het gedeclareerde bedrag: -een prestatie betreft die is geleverd; en -ten behoeve van een client uit een van de vijf gemeenten; en -een prestatie betreft voor een in de Wmo 2015 bedoelde dienst; en -een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient richting ZOU bevoegd is; en -overeenkomt met daartoe door ICM gemaakte afspraken of subsidievoorwaarden dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. 2.2 Contractmanagement De contractmanager onderzoekt of de jeugdhulpaanbieder en de jeugdhulp of de aanbieder en de maatschappelijke ondersteuning voldoen aan de voorwaarden uit de overeenkomst op het moment van het onderzoek en naar de toekomst toe. De contractmanager toetst aan: -De uitsluitingsgronden in het aanmeldings- of inkoopdocument: de aanbieder moet met de daar genoemde documenten aantonen dat deze gronden niet op hem van toepassing zijn; en/of -De geschiktheidseisen in het aanmeldings- of inkoopdocument: aanbieder moet met de daar genoemde documenten aantonen dat hij voldoet aan deze eisen; en/of -Het programma van eisen in het aanmeldings- of inkoopdocument: aanbieder moet aantonen dat zijn jeugdhulp of zijn maatschappelijke ondersteuning voldoet aan de gestelde eisen, indien nodig met daar genoemde documenten; en/of -De product specifieke eisen in bijvoorbeeld een productenboek als bijlage bij het aanmeldings- of inkoopdocument: aanbieder moet aantonen dat zijn jeugdhulp of maatschappelijke ondersteuning voldoet aan de gestelde eisen, indien nodig met de daar genoemde documenten; en/of -De overige contractuele voorwaarden: aanbieder moet aantonen jeugdhulp of maatschappelijke ondersteuning te leveren volgens alle overige contractuele voorwaarden, tenzij hij dat heeft aangetoond met één van de voorgaande controleobjecten. 2.3 Materiële controle De toezichthouder doet onderzoek waarbij zij nagaat of de gedeclareerde prestatie is geleverd en, indien de toezichthouder de materiële controle daar ook toe wenst uit te strekken, of die prestatie: -aansluit bij een door of namens het college van een van de vijf gemeente afgegeven beschikking, inhoudende dat recht bestaat op preventie, jeugdhulp of maatschappelijke ondersteuning; en/of -indien het college van een van de vijf gemeenten een aanbieder heeft gemandateerd om namens hem preventie, jeugdhulp of maatschappelijke ondersteuning te verstrekken, binnen dat mandaat valt; en/of -in het geval van jeugdhulp past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts; en/of -in het geval van jeugdhulp aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking als bedoeld in artikel 3.5 van de Jeugdwet, inhoudende dat jeugdhulp aangewezen is; en/of -in het geval van jeugdhulp aansluit op een rechterlijke uitspraak, inhoudende dat de jeugdige is aangewezen op een kinderbeschermingsmaatregel of op jeugdreclassering; of -in het geval van jeugdhulp aansluit bij een verrekening als bedoeld in artikel 8.2.1, derde lid, van de Jeugdwet. Een materiële controle ziet altijd op een afgesloten periode in het verleden (tot maximaal vijf jaar terug, gerekend vanaf het moment dat de materiële controle start). 2.4 Welke aanbieders worden onderzocht 2.4.1 Door contractmanager 2.4.1a Periodiek onderzoek De contractmanager voert periodiek onderzoek uit in het kader van contractmanagement. Elk jaar bepaalt zij op basis van een analyse: -van het aantal jeugdigen in jeugdhulp, -het aantal cliënten die maatschappelijke ondersteuning krijgen, en een analyse van de financiële omzet -welke jeugdhulpaanbieders 80% van de jeugdhulp leveren in de vijf gemeenten en -welke aanbieders 80% van de maatschappelijke ondersteuning leveren in de vijf gemeenten. De uit deze analyse voortkomende aanbieders worden beschouwd als “grote aanbieders”. Deze grote aanbieders onderzoekt de contractmanager zoals beschreven onder het kopje contractmanagement hiervoor. Onder de aanbieders die de contractmanager in de onderzoeksperiode niet als ‘grote aanbieders’ aanmerkt voert de contractmanager een steekproefsgewijze controle uit. De contractmanager neemt daartoe een steekproef van 5% uit dit bestand aan (jeugdhulp)aanbieders. Deze (jeugdhulp)aanbieders onderzoek de contractmanager ook zoals beschreven onder het kopje contractmanagement hiervoor. 2.4.1b Signaal gestuurd onderzoek Naast het periodieke onderzoek in het kader van contractmanagement, voert de contractmanager ook signaal gestuurd onderzoek uit. De contractmanager kan op basis van zogenaamde bottom-up signalen die ook aanleiding zijn voor een materiële controle of fraudeonderzoek, onderzoek in het kader van contractmanagement starten. De omvang van het onderzoek is dan afhankelijk van de aard en ernst van het signaal. De contractmanager verwerkt geen bijzondere persoonsgegevens in het contractmanagement. Zij verwerkt niet meer (algemene) persoonsgegevens dan nodig voor het afronden van haar onderzoek. 2.4.2 Door de toezichthouders 2.4.2a Bottum-up signalen De toezichthouder kan aanbieders selecteren voor een materiële controle of fraudeonderzoek op basis van een algemene risicoanalyse. Aanbieders vormen een risico voor de rechtmatigheid van declaraties als daarover relevante bottom-up signalen binnenkomen en/of als zij in beeld komen na een top-downanalyse. Voorbeelden van bottom-up signalen (niet limitatief) zijn: -signalen van jeugdigen en hun ouders of verzorgers; -signalen vanuit de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa); -signalen vanuit de IGJ of GGDrU; -Signalen vanuit Zorgverzekeraars Nederland (ZN), dan wel een zorgverzekeraar; -signalen van gemeenten, -signalen van het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ); -signalen vanuit het veld; -signalen vanuit media; -signalen van inwoners; -analyses van gepubliceerde jaarstukken; -gerealiseerde winstpercentages; -uitkomsten van eigen onderzoeken, waaronder contractmanagement, wettelijk verplichte klantervaringsonderzoeken en andere uitgevoerde controles; -signalen vanuit de organisatie: o.a. contractmanagers en verwijzers (toegangsteams); -uitkomsten van praktijkvariatie analyses, datamining en andere spiegelinformatie. 2.4.2b Top down Met top-down analyses via data-analyse, benchmarking en spiegelinformatie brengt de toezichthouder opvallend declaratiegedrag bij aanbieders in kaart. Dat kan zij doen zowel op risiconiveau als op het niveau van de aanbieders. De toezichthouder kan bijvoorbeeld in beeld brengen welke aanbieders jeugdigen veel langer in zorg hebben dan vergelijkbare aanbieders. Dat kan aanleiding zijn voor een materiële controle. De algemene risicoanalyse is een analyse die er uiteindelijk op is gericht te bepalen op welke gegevens een materiële controle of een fraudeonderzoek zich zal richten. De toezichthouder verwerkt geen bijzondere persoonsgegevens in de algemene risicoanalyse. 3. Werkwijze controleprocessen 3.1 Formele controle De formele controle wordt zoveel mogelijk automatisch uitgevoerd tijdens het declaratieproces binnen de backoffice van een ZOU gemeente. De backoffice kan aan aanbieders om aanvullende informatie vragen om haar onderzoek goed af te ronden. 3.2 Materiële controle Informatie aan aanbieder Als de toezichthouder een aanbieder selecteert op basis van bovenstaande analyse voor een materiële controle, dan informeert zij die aanbieder (overeenkomstig het gestelde in artikel 6b.4 van de Regeling Jeugdwet) voorafgaand aan de controle over: -de aanleiding (uitkomsten van de risicoanalyse) -het doel -de onderzoeksobjecten en -de onderzoeksinstrumenten. Ook laat de toezichthouder weten dat zij namens de colleges van de vijf gemeenten de materiële controle uitvoert en daartoe is aangewezen. De jeugdhulpaanbieder is op grond van artikel 6b.1 lid 3 van de Regeling Jeugdwet en artikel 5.20 lid 1 Algemene wet bestuursrecht verplicht om aan de materiële controle mee te werken. De (Wmo) aanbieder is op grond van artikel 5.20 lid 1 Algemene wet bestuursrecht verplicht om aan de materiële controle mee te werken. 3.2.1. Algemene controle-instrumenten De toezichthouder zet eerst één of meer algemene controle-instrumenten in. Daarmee voldoet zij aan het subsidiariteitsbeginsel dat bepaalt dat zij eerst het minst ingrijpende controlemiddel inzet om het controledoel te behalen. De algemene controlemiddelen zijn: 1.Logica/verbandscontroleDe toezichthouder analyseert (persoons)gegevens met logische verbandscontroles die direct uit administratie van een of meer van de vijf gemeenten voortkomen. Op basis van deze controle vraagt de toezichthouder, indien nodig, aanvullende niet-persoonsgebonden gegevens op bij aanbieders. Logica- en verbandscontroles leggen verbanden tussen gegevensbronnen die conceptueel aan elkaar zijn gerelateerd, zoals tussen vervoer en bepaalde vormen van dagbesteding. Een verbandscontrole die een nader onderzoek rechtvaardigt ziet bijvoorbeeld op declaraties voor ambulante jeugdhulp thuis terwijl de jeugdige gelijktijdig gesloten jeugdhulp ontvangt. De toezichthouder voert deze controles in eerste instantie uit op een zo hoog mogelijk abstractieniveau. Als daartoe noodzaak bestaat gezien het controledoel, verfijnt zij de controle stapsgewijs. Denk aan het uitzetten van enquêtes, in het geval van jeugdhulp, onder jeugdigen en hun ouders en, in het geval van maatschappelijke ondersteuning onder cliënten. Aan het uitzetten van enquêtes zijn voorwaarden verbonden. Zo vermeldt de toezichthouder op het enquêteformulier of mondeling dat de jeugdige, zijn ouder of de client niet verplicht is tot het beantwoorden van de vragen. Vanzelfsprekend behandelt de toezichthouder de antwoorden vertrouwelijk en hebben de voorgelegde vragen geen betrekking op de individuele hulp- of ondersteuningsvraag. Signaleringen uit deze onderzoeksfase bepalen of inzet van zwaardere controle-instrumenten noodzakelijk is (detailcontrole of fraudeonderzoek). Die inzet vindt uitsluitend plaats wanneer de vooraf geformuleerde controledoelen met de algemene controles niet haalbaar blijken. 3.2.2 Procescontrole De toezichthouder kan andere gegevens dan persoonsgegevens opvragen bij de aanbieder. Zo kan de toezichthouder de AO/ IC beoordelen door het stellen van een aantal algemene en/of procesvragen. Een voorbeeld van een algemene vraag is: ‘Op welke manier zorgt u ervoor dat de gedeclareerde jeugdhulp of maatschappelijke ondersteuning ook feitelijk is geleverd?’. Verder kan de toezichthouder de accountantsverklaring opvragen bij de (jeugdhulp)aanbieder. De interne accountant van de (jeugdhulp)aanbieder kan de AO/IC controleren en hiervoor een accountantsverklaring afgeven. De accountant controleert bijvoorbeeld of van iedere jeugdige of client waarvoor is gedeclareerd ook een dossier aanwezig is. De vorm van de procescontrole is schriftelijk/per e-mail en/of face to face (digitaal en/of in combinatie met fysieke bijeenkomsten) en de toezichthouder kan de aangeleverde informatie (steekproefsgewijs) toetsen op volledigheid en juistheid. Aan de procescontrole kan de toezichthouder een procesgesprek koppelen. De aanbieder mag dan een toelichting geven op de bevindingen uit de algemene risicoanalyse. De toezichthouder kan dan ook verzoeken om informatie waaruit blijkt dat de verklaring van de aanbieder aannemelijk is. 3.3 Detailcontrole Specifieke risicoanalyse, specifieke controledoel en specifiek controleplan De toezichthouder zet de hierboven genoemde algemene controle-instrumenten in bij een materiële controle. Voor de overgang naar detailcontrole geldt dat detailcontrole slechts plaatsvindt als de algemene instrumenten niet voldoende informatie opleveren om het vastgestelde controledoel te realiseren, of het controledoel wel is bereikt maar er andere signalen zijn waardoor er toch sprake is van onvoldoende zekerheid. In dat geval voert de toezichthouder een specifieke risicoanalyse uit. Aan de hand van de resultaten van de specifieke risicoanalyse stelt de toezichthouder het specifieke controledoel vast met een daaraan gekoppeld specifiek controleplan. De hierin aangekondigde detailcontrole is specifiek omdat de toezichthouder daarin verzoekt om gegevens waarover de toezichthouder niet zelf beschikt. Informatie aan (jeugdhulp)aanbieder De toezichthouder kondigt het inzetten van de detailcontrole aan. In deze aankondiging maakt zij onder andere de aanleiding en het doel van de controle kenbaar en motiveert op welke wijze invulling is gegeven aan de specifieke risicoanalyse en het specifieke controledoel (het specifieke controleplan). Bij de inzet van een detailcontrole bestaan een aantal instrumenten, waarbij sprake is van minder - wat de persoonlijke levenssfeer van jeugdigen en cliënten betreft – ingrijpende instrumenten en meer ingrijpende. De toezichthouder start altijd met de minst ingrijpende instrumenten. Als door het inzetten van het minst ingrijpende instrument het op voorhand gestelde controledoel is gerealiseerd, dan mag zij een zwaarder instrument niet inzetten. 3.3.1 Detailcontrole zonder inzage in het dossier Bij de detailcontrole zonder inzage in het dossier maakt de toezichthouder gebruik van persoonsgegevens waarover zij niet zelf beschikt. Tot deze controle rekent de toezichthouder de volgende activiteiten: -Het opvragen van informatie bij de aanbieder, bijvoorbeeld een verklaring voor afwijkende kengetallen. -Het controleren van de afspraken van de jeugdige of client in het (elektronische) systeem van de aanbieder. 3.3.2 Detailcontrole met inzage in het dossier De detailcontrole met inzage in het dossier mag de toezichthouder enkel inzetten als de detailcontrole zonder inzage van het dossier niet voldoende informatie oplevert om het controledoel te bereiken. Bij het uitvoeren van een detailcontrole met inzage in het medisch dossier dient een aanbieder aan de toezichthouder volgens het specifieke controleplan inzage te verstrekken in het inhoudelijk dossier. Dat kan zowel aan de orde zijn in individuele gevallen, als steekproefsgewijs. De toezichthouder is verantwoordelijk voor de zorgvuldige uitvoering van de detailcontrole. In het geval van jeugdhulp volgt zij daarbij de Regeling Jeugdwet en daarin opgenomen waarborgen en in het geval van maatschappelijke ondersteuning de Wmo 2015. Een voorbeeld van een controledoel waarbij detailcontrole met inzage in het dossier noodzakelijk is, is het vaststellen of de gedeclareerde jeugdhulp passend was, gegeven de verwijzing/beschikking. Op basis van data-analyse en algemene vragen kan de toezichthouder dit specifieke controledoel niet bereiken. Een verwijzing of beschikking geeft inzicht, maar nog niet voldoende zekerheid dat de geïndiceerde jeugdhulp ook daadwerkelijk volgens die verwijzing of beschikking is geleverd. Om dit te beoordelen beoordeelt de toezichthouder de dagrapportage van een steekproef van jeugdigen. De jeugdhulpaanbieder krijgt de gelegenheid om eventuele ontbrekende informatie aan te leveren. Op basis van de ontvangen informatie en uitgevoerde detailcontrole kan de toezichthouder het controledoel bereiken en de controle sluiten. 3.4 Fraudeonderzoek Een materiële controle kan leiden tot een fraudeonderzoek, maar fraudeonderzoek kan ook een op zichzelf staande aanleiding hebben (de al genoemde bottom-up signalen bijvoorbeeld). In het geval van fraudeonderzoek, volgt de toezichthouder zowel in het geval van jeugdhulp als van maatschappelijke ondersteuning, artikel 6b.7 Regeling Jeugdwet. Rapportage en tekortkomingen Voorbeelden hiervan zijn: inzicht in de processen, hoe verloopt de administratie (cliëntadministratie, urenregistratie, roosters, ondertekening, etc.), en hoeveel personeel de onderzochte partij in dienst heeft. Het vorderen van gegevens en bescheiden kan bij de onderzochte partij zelf of bij een derde. 4. De contractmanager of de toezichthouder informeert de aanbieder over de uitkomsten van een controle. In het kader van de hoor en wederhoor krijgt de aanbieder altijd de gelegenheid om op de uitkomst te reageren. Op basis van deze reactie stelt de contractmanager of de toezichthouder de definitieve uitkomst van de controle vast en informeert hierover de aanbieder. 4.1 Weging bij tekortkomingen Als de contractmanager of de toezichthouder in een controleproces tekortkomingen (in de nakoming) constateert, bepalen de vijf gemeenten een op te leggen maatregel. Om een maatregel te bepalen wegen de vijf gemeenten eerst de tekortkoming op de volgende twee aspecten: 1.Ernst van de situatie (groot, gemiddeld, klein) a.Ernst van de tekortkoming (zeer ernstig, ernstig en niet zo ernstig) b.De omvang van de groep jeugdigen of cliënten die door de tekortkoming is geraakt of geraakt kan worden (groot, gemiddeld, klein); 2.Kans op herhaling van de gebeurtenis of het niet verbeteren van de situatie (groot, gemiddeld, klein) a.De mate waarin de organisatie van de jeugdhulp of de maatschappelijke ondersteuning is gericht op kwaliteit en veiligheid (slecht, matig, goed); b.De ervaren houding van de (jeugdhulp)aanbieder (niet-weten, niet-kunnen, niet-willen); c.Mate ven recidive. Bij het vaststellen van de maatregel maken de vijf gemeenten dan wel ICM gebruik van onderstaande matrix als richtlijn. Zij kunnen daar gemotiveerd van afwijken. In aanvulling op de matrix: wanneer onterechte facturen gedeclareerd zijn, wordt altijd ingezet op terugvordering. Als er sprake is van herhaalde overtredingen (recidive) bij de desbetreffende aanbieder verschuift de zwaarte van de afweging diagonaal een vakje omhoog (bv. van B2 naar C3). Als maatregelen in een lichtere categorie niet leiden tot het gewenste resultaat, kunnen de gemeenten opschalen naar een maatregel uit een zwaardere categorie. De vijf gemeenten dan wel ICM passen de maatregelen toe binnen de daaraan gestelde juridische kaders in de overeenkomsten en wet- en regelgeving. Als bijvoorbeeld een ingebrekestelling nodig is om een maatregel te treffen, dan brengen de vijf gemeenten dan wel ICM die eerst uit. Is dat niet nodig, dan doen zij dat niet.